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中国人民健康保险股份有限公司

中国儿童少年基金会团体少儿重大疾病保险(明亚B款)条款

一、 合同的构成

1.1  保险合同构成
      中国儿童少年基金会团体少儿重大疾病保险(明亚B款)合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、与本合同有关
      的投保文件、被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

1.2  投保范围
      被保险人:中华人民共和国境内(港澳台地区除外),出生满30天并出院至18周岁(不含)以下,身体健康、能正常生
      活的少儿。
      投保人:对被保险人有保险利益的社会团体和个人。

1.3  保险期间
      本合同的保险期间是1年,保险期间自本合同生效之时开始,至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。

1.4  合同生效
      投保人提出保险申请,本公司同意承保,本合同成立,合同成立日期于保险单上载明。
      除另有约定外,自本合同成立,本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效,本公司自载明于保险单上的
      生效日开始承担本合同约定的保险责任。


二、 保险金额和保险费

2.1  保险金额
      本合同的保险金额是10万元,并在保险单上载明。

2.2  保险费
      本合同的保险费由投保人在投保时一次缴清,并在保险单上载明。


三、 合同的保障范围

3.1  保险责任
      在本合同有效期间内,本公司负有下列保险责任:
      被保险人在本合同生效60日后(续保自续保生效日起)并在保险期间内,经“医院”初次确诊罹患本合同所定义的重大
      疾病(无论一种或多种),本公司按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,本合同对该被保险人的保险责任终
      止。
      被保险人在本合同生效60日内(含60日),经“医院”初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),本
      公司按本合同载明的保险金额的5%给付重大疾病保险金,本合同对该被保险人的保险责任终止。
      本合同定义的重大疾病载明于本合同第6.1条。

3.2  保证续保
      自本合同生效之日起,未发生保险事故的被保险人即享有对本险种的保证续保权。
      保证续保指在续保时,本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据,不会因为被保险人个人的风险状况变
      化,拒绝投保人为该被保险人继续投保本险种或者对该被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。
      自被保险人获得本险种保证续保权之日起,如被保险人在保证续保期间内已发生本合同约定的保险事故的,或者被保险
      人的续保年龄达到18周岁的,该被保险人的保证续保权自动终止。
      如投保人或被保险人有损害本公司利益的欺诈行为,或投保人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费,本公司有权终
      止被保险人的保证续保权。
      如果本公司由于整体风险状况的变化,针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率,本公司会及时
      通知投保人按调整后的保险费率交纳保险费。
      特别约定
     (1)通过中国儿童保险专项基金“爱心1+1公益行动”官方网站购买《中国人民健康保险股份有限公司中国儿童少年基
          金会团体少儿重大疾病公益保险(明亚B款)》,投保人可为同一被保险人进行续保:
     (2)投保人需重新提供被保险人的信息及健康告知,中国人民健康保险股份有限公司将根据投保人所提供的信息审核
          同意后,其所投保的险种方可按照原费率及保障方案进行续保。
     (3)若被保险人的健康信息发生重大变化,中国人民健康保险股份有限公司将通知投保人进行人工核保,待核保结束
          后根据被保险人实际情况进行处理。
     (4)被保险人自续保生效日起在保险期间内,初次发生经中国人民健康保险股份有限公司指定或认可的医疗机构确诊
          罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)时,中国人民健康保险股份有限公司按本合同载明的保险金额
          给付重大疾病保险金,本保险对该被保险人的保险责任终止。

3.3  保险责任免除  
      因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,本公司不承担保险责任:
      一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
      二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
      三、被保险人主动服用、吸食或注射毒品;(见6.2释义)
      四、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车; (见6.2释义)
      五、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
      六、核爆炸、核辐射或核污染;
      七、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。(见6.2释义)
      因上述情况导致被保险人初次发生本合同约定的重大疾病的,对该被保险人的保险责任终止,本公司向投保人退还该被
      保险人的现金价值(见6.2释义)。但因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险人初次发生本合同约定的
      重大疾病的,本公司向受益人退还该被保险人的现金价值。

四、 保险金的领取

4.1  保险事故的通知
      投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。
      如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定
      的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保
      险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
 
4.2  保险金的申请
       一、由被保险人或其监护人作为申请人,凭下列证明和资料的原件向本公司申请给付保险金:
          (1)填写的完整准确的本公司提供的领取保险金申请书;
          (2)保险单;
          (3)被保险人和其监护人的户籍证明、身份证件与关系证明;
          (4)“医院”出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
          (5)被保险人或其监护人能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。
           若本公司认为申请给付保险金所需的上述证明或资料不符合要求或不完整,本公司将及时一次性通知申请人补充
           提供有关证明和资料。      
           如委托他人领取保险金,受托人除提供上述所有证明和资料外,必须另行出具有授权人亲笔签字的授权委托书和
           受托人身份证明正本。
       二、若被保险人在领取保险金之前已身故,本公司将保险金视为被保险人的遗产,并向被保险人的合法继承人履行给
           付保险金的义务。
       三、申请人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

4.3  理赔时效
      一、本公司在收到申请人的保险金给付申请书及相关证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付
          保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,本公司将于3日内以书面的形式通知
          被保险人或其监护人。
      二、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起10日内,对属于保险责任而给付保险金的数
          额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,
          给付相应的差额。

五、 合同的一般条款

5.1  如实告知
      订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人和其
      监护人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。
      投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权
      解除合同。自本公司知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,本公司不得解
      除合同;发生保险事故的,本公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
      投保人故意不履行如实告知义务的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不
      退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于合同解除前发生的
      保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的
      情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

5.2  受益人
      除另有指定外,本合同的受益人为被保险人本人。

5.3  合同内容的变更
      在本合同有效期内,经投保人和本公司协商,可以变更本合同的有关内容,由本公司在保险单上批注或者附贴批单。

5.4  年龄的计算及年龄错误的处理
      被保险人的年龄以周岁计算,并由投保人在投保本合同时向本公司申报。
      投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不在本合同承保范围之内的,本公司对该被保险人不承担保险责
      任,并向投保人无息退还该被保险人相应的保费。

5.5  投保人解除合同的处理
      投保人于本合同成立后,不得要求解除本合同

5.6  争议处理
      本合同争议的解决方式,由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:
      一、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交当地仲裁委员会仲裁;
      二、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院提起诉讼。

5.7  货币单位
      除另有约定外,本合同项下的货币单位均为人民币元。

 
六、重大疾病定义及释义

6.1  重大疾病名称及定义
      一、恶性肿瘤
          指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身
          体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计
          分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
          下列疾病不在保障范围内:
          (1)原位癌;
          (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
          (3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
          (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
          (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
          (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
 
      二、重大器官移植术或造血干细胞移植术
          重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
          造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外
          周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
 
      三、急性肾功能衰竭或终末期肾病
          急性肾功能衰竭(尿毒症)是指由各种原因(先天性疾病除外)造成的肾脏功能突然地急剧衰竭而必须接受为期
          60天以上的定期透析治疗或肾脏移植手术者。
          终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了
          至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

      四、急性或亚急性重症肝炎
          指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下
          列全部条件:
          (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
          (2)肝性脑病;
          (3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
          (4)肝功能指标进行性恶化。
 
      五、良性脑肿瘤
           指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危
           及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并
           须满足下列至少一项条件:
           (1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
           (2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
            脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

       六、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
          指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍
          遗留下列一种或一种以上障碍:
          (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
          (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
          (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
 
      七、重型再生障碍性贫血
          指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
          (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
          (2)外周血象须具备以下三项条件:
               ① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
               ② 网织红细胞<1%;
               ③ 血小板绝对值≤20×109/L。

      八、脊髓灰质炎
          是指被保险人被脊髓灰质炎病毒感染,因脊髓前角细胞或相应的脑干细胞受到破坏而引致的局部或广泛的肌肉无
          力为特征的疾病。疾病未导致不可恢复的、永久性的麻痹者不在本保单保障范围内。诊断必须经专科医生明确诊
          断为急性脊髓灰质炎病毒感染导致瘫痪,此种瘫痪必须有明显运动功能损害或者呼吸衰弱瘫痪,并且至少持续90
          天。必须有明确证据证明脊髓灰质炎病毒为病因。未引起瘫痪者不承担给付保险金的责任。
 
      九、严重幼年型类风湿性关节炎
          因非传染的慢性关节滑膜炎引起多处关节呈现的慢性关节炎症,并导致自身免疫失调。满足下列条件之一:
          (1)经专科医生出具医学诊断证明,因病情严重,在医生的建议下已接受以治疗为目的的膝或髋关节的置换手
               术,其他类型的儿童类风湿性关节炎除外。
          (2)经专科医生确诊,有广泛的关节损坏,临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累:手关节、
               腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节,关节畸形及功能异常持续至少180天。
 
      十、严重川崎氏病
          川崎病为一种病因不明的系统性血管炎,根据轻度贫血、白细胞计数升高和红细胞沉降率升高诊断。血液化验也
          可能发现血小板(血液中重要的凝血成份)显著升高。
          本合同仅对诊断性检查证实川崎病并伴有冠状动脉瘤或其他心血管并发症,而且实际接受了对此等并发症进行的
          手术治疗的情况予以理赔。
 
      十一、重症肌无力
            是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累
            及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,须满足下列全部条件:
            (1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
            (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
 
      十二、胰岛素依赖型糖尿病
            胰岛素依赖型糖尿病的特征为严重的胰岛素缺乏并且依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。胰
            岛素依赖型糖尿病的临床特点为烦渴、多尿、多食、体重下降、低血浆胰岛素水平和酮症酸中毒;
            自身抗体介质攻击破坏胰岛β细胞;需要胰岛素治疗和规律控制饮食。
            本合同仅对已经持续接受了6个月以上胰岛素治疗的胰岛素依赖型糖尿病予以理赔。

6.2  释义
     一、本公司:指中国人民健康保险股份有限公司。
     二、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础,按出生后所经过的整年计算,不满一整年的部分不计。
              例如,出生日期为2000年9月1日,2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁,2001年9月1日至2002年8月
              31日期间为1周岁,依此类推。
     三、医院:本合同所指的医院是指国家卫生部医院等级分类中的二级以上(含二级)医院或县(区)级以上医院,不
              包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。
     四、毒品:指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规
              定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾
              病但含有毒品成分的处方药品。
     五、酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安
                  机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
     六、无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一的:
         (1)没有驾驶证驾驶;
         (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
         (3)驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;
         (4)未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;      
         (5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;             
         (6)持学习驾驶证在高速公路上驾车或实习期在高速公路上驾车;
         (7)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
     七、无有效行驶证:指下列情形之一:
         (1)机动车被依法注销登记的;
         (2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
     八、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代
                    传至后代的垂直传递的特征。
     九、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染
                                    色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)
                                    确定。
     十、现金价值:指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。
                  现金价值金额=年交保险费×( 1-25% )×(1-保单经过天数/保险期间的天数)。
     十一、保险事故发生之日:重大疾病保险金给付的保险事故发生之日是指被保险人重大疾病被初次确诊之日。
     十二、专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
          (1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
          (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
          (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
          (4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
     十三、肢体机能完全丧失:指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢
          或包括髋关节的整个下肢。
     十四、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失:语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和
          喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指因
          牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
     十五、六项基本日常生活活动:
          (1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
          (2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
          (3)行动:自己上下床或上下轮椅;
          (4)如厕:自己控制进行大小便;
          (5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
          (6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。